原创: 张桂运 张桂运医生神经介入笔记 8月6日 带你认识颈动脉狭窄脑血管疾病已经成为危害国人健康的头号杀手,其中缺血性脑血管病占80%左右。约占缺血性脑血管病的三分之一的颈动脉狭窄,最常见病因为动脉粥样硬化。对于大于70%的症状性颈动脉狭窄,患者年卒中风险高达25%以上。因此,颈动脉狭窄的检出与标准防治是影响患者预后的重要工作。对于患有高血压、糖尿病、高脂血症及高尿酸血症的四高人群,应当常规进行颈动脉彩超及头颅磁共振血管成像(MRA)检查。根据具体检查结果决定进一步检查方式或随访频率。严格控制管理好血压、血脂和血糖等指标。 动脉硬化性颈动脉狭窄的成因:高血压、高甘油三酯、高胆固醇血症、糖尿病及高尿酸血症都是导致动脉硬化的危险因素,不良的生活嗜好,如吸烟、饮酒、肥胖等都参与其中。一次一年一度的常规体检还是必要的,发现问题及时求助脑血管病专家,作出针对性的预防、治疗方案,避免疾病在无声无息中进展,而突然爆发。 颈动脉狭窄的分级:1、轻度狭窄:狭窄<50%,对血液动力学改变一般无影响,颅内供血无减少,患者应定期随访; 2、中度狭窄:狭窄在50%-70%,通常无需进行外科干预,通过定期进行门诊超声与相关药物治疗即可; 3、重度狭窄:狭窄>70%,通常影响颅内血液动力学改变,颅内供血减少,需要进行外科干预。干预手段分为经典的颈动脉内膜斑块切除术(CEA)和现代的颈动脉支架置入术(CAS)。 治疗方式选择:治疗该类疾病重点在于疏通血管,包括采用药物或手术方式。 1、药物治疗:适用于轻、中度颈动脉狭窄。视颈动脉狭窄的程度和斑块的具体性质(稳定斑块、不稳定斑块、是否伴有斑块表面溃疡)可以给予阿司匹林、他汀类降脂药物,防止血栓形成、稳定斑块,防止其破裂导致急性脑血栓形成或脑栓塞发生。遵照医嘱定期复查相关的血生化指标以及颈动脉超声检查。 2、颈动脉内膜斑块切除术(CEA):这类手术是治疗颈动脉狭窄的金标准,明显降低重度及以上级别颈动脉狭窄患者的再次卒中风险。 3、颈动脉支架置入术(CAS):现代微创治疗的有效方式。就安全性、有效性角度接近CEA的疗效。 4、具体接受哪种方式治疗需要参考病变性质、患者具体病情特点以及患者意向来决定。
今天,从一个脑血管病外科医生的角度跟大家谈谈什么是脑血管病,在后期的介绍中,将陆续向大家介绍如何预防脑血管病,得了脑血管病有哪些治疗方式。我们知道,人体血液循环是由心脏、连接心脏的的大动脉及其分枝动脉、毛细血管网、回流静脉系统构成的一个环路。脑血管病通常指这个环路中供应(或引流)脑组织的动脉(或静脉)系统发生破损、闭塞或狭窄等一系列病理改变。可以按照累计动脉系统、静脉系统或同时累及动静脉系统分为三大类疾病。第一类:仅累及动脉系统的脑血管疾病包括脑动脉瘤、脑动脉夹层(夹层动脉瘤)、脑动脉狭窄、末梢小动脉破裂或闭塞等;第二类:仅累及静脉(窦)系统病变,包括脑静脉血栓、静脉窦血栓、静脉窦狭窄(继发于炎症、肿瘤压迫、蛛网膜颗粒等)、静脉畸形等;第三类:同时累及动脉和静脉系统的病变,包括脑(脊髓)动静脉畸形、脑(脊髓)动静脉瘘、硬脑(脊)膜动静脉瘘、颈内动脉海绵窦瘘(CCF)。 从对脑组织破坏的行为方式来看,主要分为出血性脑血管病(约占20%),另一部分主要是缺血性脑血管病(约占80%)。前述三类脑(脊髓)血管病均可表现为出血或缺血损害,临床表现也是多种多样。例如:脑动脉瘤可以表现为头痛,尤其是突发的剧烈头痛伴或不伴单侧眼睑下垂、复视;动脉夹层可以导致头痛、头晕、偏身无力等出血或缺血症状;动脉狭窄常可表现为头晕,偏身无力、麻木,口齿不清,流涎、口角歪斜等;末梢动脉破裂常见于高血压脑出血,末梢动脉闭塞可见于腔隙性梗塞或局灶性脑梗塞。 对于出血性脑血管病,治疗的方式以堵为主,利用弹簧圈、液体栓塞剂、颗粒性栓塞剂等封堵破损动脉壁或闭塞相应血管;对于缺血性血管病,以疏通为主,利用支架、球囊导管、取栓装置等打通闭塞的血管,或将狭窄的血管扩张成型,使其尽可能恢复正常的解剖学形态。 今天先给大家介绍第一大类血管病。 动脉瘤海绵窦段巨大动脉瘤,可以引起头痛、复视等症状;破裂时可以导致CCF,表现为患侧突眼,球结膜充血水肿,视力下降等。 这类动脉瘤性血管病,目前主流的方式是采用弹簧圈填塞动脉瘤囊,使囊内形成血栓,从而阻断血流冲击动脉瘤壁,防止动脉瘤破裂。目前更为先进的理念是追求血流动力学的修复,即将血流导向装置(一种特制的密网眼支架)植入动脉瘤的载瘤血管,随着血管内皮细胞的修复,动脉瘤就会消失。传统的开颅动脉瘤夹闭术作为动脉瘤治疗的备选手段,对个别类型的动脉瘤仍然有其治疗地位。对于具体的动脉瘤个体,需要专业脑血管专家评估后决定具体治疗方案。 动脉狭窄大脑中动脉狭窄,颅内段动脉狭窄的常见部位。上下两组分别为两个患者动脉狭窄支架置入前后的结果,狭窄基本消除,有效改善缺血症状和预防致残性脑梗塞。 常见的动脉狭窄是由于动脉粥样硬化导致的。因此戒烟酒、监测并控制血压、血糖、血脂、尿酸水平是预防脑血管病的重要手段。当出现头晕、偏身麻木或无力症状时应该及时向神经外科脑血管病专家咨询就诊。有些病例可以药物控制,而有些药物控制无效或有更高风险再次罹患卒中的就要接受介入手术植入支架,确保狭窄的动脉得到修复,恢复脑血流。 ——未完,待续——
什么是颅内动脉瘤? 摘自张桂运医生神经介入笔记 7月29日 颅内动脉瘤不是肿瘤,而是血管壁上的异常凸起,好比老化的轮胎鼓起一个包,容易爆胎。在血流的冲击下动脉瘤容易发生破裂出血,从而危及生命。据最新的大样本的研究表明,颅内动脉瘤的发生率在3%-7%,这个比例已经远远超过我们以往的认识。因此,及时筛查动脉瘤,对易破裂或具有危险因素的动脉瘤患者进行早期干预尤为重要!因为动脉瘤破裂后具有高死亡率、高致残率的特点。三分天下的格局:三分之一直接死亡,来不及救治;三分之一重残;三分之一恢复较满意。随着现代影像学的进步,无创的磁共振血管成像(MRA)即可筛查出绝大多数的动脉瘤,建议40岁以上人群至少做一次MRA筛查。
原创: 张桂运 张桂运医生神经介入笔记 7月31日 ——微创介入技术彻底治愈硬脑膜动静脉瘘! 硬脑膜动静脉瘘(DAVF)是常见的一类发生于硬脑膜上的动脉和静脉异常吻合,导致高压的动脉血流未经过毛细血管而直接经硬膜上的瘘口进入脑表面静脉或静脉窦,从而引起静脉窦压力增高或引流静脉扩张成球状或静脉湖样改变。患者可表现为头痛、头晕、耳鸣,甚至发展成癫痫或脑出血。本例患者在20几岁上学时期就发现脑内有异常血管性病变,但未予重视,本次发病在30年后的近期。突发的剧烈头痛伴有呕吐。急诊入院时的头颅CT和CTA检查提示右侧颞叶出血,CTA上可见扩张的引流静脉,如鹌鹑蛋大小,这就是出血的罪魁祸首! 患者入院后在全身麻醉下接受了脑血管造影检查,明确了诊断。张桂运主任采用微创的介入技术,将直径相当于3根头发粗细的微导管精细导入硬脑膜上的瘘口,注入ONYX胶,彻底阻断了动脉和静脉沟通的通道,解除了再出血的风险,患者三天后就顺利出院了。 随着现代制作工艺和材料学的进步,神经介入医生可以凭借先进的介入材料,以最小的创伤治愈越来越多的脑血管病患者,助其再度起航,续步人生!精彩图片登陆本人微信公众号。
日前,由上海市第一人民医院神经外科张桂运主任主刀的国内首例后循环远端动脉狭窄支架置入术获得成功。患者术后所有麻木、肌力减退症状均得到消除,收到满意效果!
摘自新民晚报:近日,被头晕困扰半年之久的徐先生来到上海市同济医院神经外科就诊,接诊的张桂运医生详细询问了他的病史并为其做了体格检查,发现病人存在“双上肢桡动脉无脉症”。 “无脉症”是临床上周围血管病的常见体征,由于动脉的不全阻塞、狭窄、痉挛及血管外部受压等原因,影响血液通畅,致使动脉脉搏明显变弱或消失,引起患者肢体疼痛、皮肤温度下降、肤色苍白、干燥、肢体末梢营养障碍等。当患者出现间歇性跛行时,常提示有慢性动脉阻塞的可能。间歇性跛行是指病人在不走路的时候没有明显的不适,但一走路患病下肢就会出现酸胀不适感,以致不得不停下来休息,休息一段时间后这种不适感消失,又可以继续走路。如有突然发生的肢体剧痛、皮温下降、苍白,甚至麻木,常提示肢体动脉急性阻塞,多为动脉栓塞或急性血栓形成。无脉症患者常感肢体发冷,穿的衣服比别人多却不感到温暖。 为了进一步明确病因,医生建议徐先生办理住院后,再行脑血管造影(DSA)检查。原来,徐先生的左侧颈动脉已经出现溃疡性斑块,右侧颈动脉发生了重度狭窄,同时,他的右侧锁骨下动脉极度狭窄,左侧锁骨下动脉完全闭塞。检查结果与患者之前的症状、体征完全吻合。经过与患者及家属的充分沟通后,医疗小组决定为徐先生分两期对所有病变实施介入治疗方案。首先,对左侧溃疡性斑块的颈动脉及极度狭窄的右侧锁骨下动脉实施“球囊扩张+支架植入术”,二期实施“右侧颈动脉狭窄球囊扩张+支架植入术”,并对左侧闭塞之锁骨下动脉实施“开通+支架植入术”。手术进展顺利,困扰徐先生的头晕症状终于解除了,消失了的桡动脉搏动恢复如常,两只冰凉的双手温暖如初。 随着介入技术的不断提高,神经介入医生临床思路的不断扩展,越来越多的以前无法治疗的疾病,目前得以治疗并取得良好效果。张桂运医生提醒市民,锁骨下动脉闭塞的后果不仅影响上肢的血供,还可以造成锁骨下动脉盗血综合征,严重影响后循环脑干、小脑及枕叶的血供,需要尽早诊断与治疗。 唐海萍(同济大学附属同济医院)
Fahr病伴后交通动脉瘤和多发性颅内血管狭窄一例张桂运临床资料 患者,女,63岁。因“左侧肢体活动不利10 d”于2005年5月16日入院。既往高血压病史20余年。近半年来,时有头晕、头痛,偶有视物模糊,无复视。入院查体:意识清楚、计算速度减慢、脑神经(-)、血压220/110 mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)。左侧上下肢肌力V-级,双侧巴氏征阳性,左侧Chaddock征阳性。辅助检查:血肝、肾功能和电解质(包括钙、磷)正常,血脂增高。甲状旁腺激素无减低、甲状腺功能正常。头颅CT、MRI示广泛对称性钙化灶,双肾、输尿管B超未见结石,甲状腺B超未见异常。DSA示左侧后交通动脉瘤。右侧颈内动脉起始部狭窄,左侧大脑后动脉多处狭窄。讨论该患者在排除了导致颅内钙化的常见原因后,结合头颅CT等特征性表现——双侧对称性基底节钙化,伴大脑白质、小脑齿状核等钙化,考虑特发性双侧对称性基底节钙化(也称Fahr病),伴左侧后交通动脉瘤、颅内多处血管狭窄。Fahr病临床少见,早在1930年由Fahr首先报道,随后陆续有个案报道。Fahr病青少年或成人起病,有或无家族史,症状的多样性与钙化的范围密切相关,多表现为情绪紊乱、认知功能缺损。CT是诊断该病的重要手段,其特点为两侧大脑基底节钙化,伴有大脑深部白质和小脑齿状核钙化、脑桥、丘脑等钙化;病理特点为脑内小血管周围及周围脑实质非动脉硬化性钙盐沉积,致血管腔变窄,最终闭塞。Cartier等研究了被诊断为Fahr病的三姐妹的认知功能障碍,涉及词语视觉空间记忆、计划、注意力集中能力和视觉构建技能,认为Fahr病的认知和运动改变是基于皮质与基底节、双侧半球之间的联系障碍,皮质下痴呆是基于皮质下盐类的沉着。Fahr病多数属于常染色体隐性遗传,也有常染色体显性遗传,一般认为与染色体14q异常有关,常染色体显性遗传型发生于家族中年长者,一般临床症状较轻,本例患者可能属于该种类型,仅表现为记忆力减退,计算速度减慢,表情稍淡漠。该例患者未能进一步对其染色体进行分析,其子女经CT证实未见脑内异常钙化。该患者因脑梗死起病,进一步DSA检查发现左侧后交通动脉瘤,同时发现右侧颈内动脉起始部狭窄(50%),左侧大脑后动脉P1、P3段等多处狭窄。Fahr病本身可以有脑动脉狭窄、甚至闭塞。但患者有高血压病史20余年,入院血脂检查示总胆固醇、甘油三酯、载脂蛋白A1、脂蛋白(a)均有增高,提示患者颅内多处血管狭窄并非单因素作用的结果,而是高血压、高血脂及Fahr病本身的病理特点共同作用使然。Fahr病伴发颅内动脉瘤少见报道,二者是否存在必然的联系尚待进一步研究。